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　　为完善皇冠体育平台,皇冠体育app基本医疗保险普通门诊费用结算，提高基金的使用率和统筹共济水平，保障定点医疗机构基金结算和运行，减轻参保人门诊费用负担，根据《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会关于全面推进村卫生站医保结算工作的通知》（粤医保函〔2024〕118号）、《皇冠体育平台,皇冠体育app市基本医疗保险医疗费用结算办法》（揭市医保规〔2023〕2号）的有关规定，结合皇冠体育平台,皇冠体育app医保基金运行情况，市医保局会同市财政局、市卫生健康局印发了《关于优化调整皇冠体育平台,皇冠体育app基本医疗保险普通门诊费用结算方式的通知》（揭市医保规〔2025〕1号，以下简称《通知》），现将《通知》解读如下：

　　一、政策背景

　　（一）《皇冠体育平台,皇冠体育app市基本医疗保险医疗费用结算办法》（揭市医保规〔2023〕2号）第三十四条指出，参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊统筹记账医疗费用实行按项目付费的结算模式，条件具备时，普通门诊医疗费用逐步实行按人头付费结算模式；

　　（二）《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会关于全面推进村卫生站医保结算工作的通知》（粤医保函〔2024〕118号）要求全面推进村卫生站纳入医保结算。皇冠体育平台,皇冠体育app参保人数众多，村卫生站点多面广，如全面推进村卫生站纳入医保结算，医保基金压力较大，故进一步优化皇冠体育平台,皇冠体育app普通门诊结算方式，是推进村卫生站纳入医保结算、促进医保基金良性运行的必要措施。

　　二、政策依据

　　（一）《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会关于全面推进村卫生站医保结算工作的通知》（粤医保函〔2024〕118号）；

　　（二）《皇冠体育平台,皇冠体育app市基本医疗保险医疗费用结算办法》（揭市医保规〔2023〕2号）；

　　（三）《广东省医疗保障局关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》（粵医保发〔2023〕24号）。

　　三、主要内容

　　（一）明确医疗机构普通门诊结算方式。参保人在基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站，含与乡镇卫生院/社区卫生服务中心/村卫生站建立管理关系的其他定点医疗机构）就诊发生的符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊统筹记账医疗费用实行按人头付费，在其他定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊统筹记账医疗费用实行按项目付费。

　　（二）明确村卫生站医保费用结算。乡镇卫生院/社区卫生服务中心（含与乡镇卫生院/社区卫生服务中心建立管理关系的其他定点医疗机构，下同）及其一体化管理的村卫生站医保结算费用合并计算，由该乡镇卫生院/社区卫生服务中心负责统一向医保经办机构申报结算。

　　（三）明确按人头付费标准。人头付费支付标准为：城乡居民医保50元/人?年，职工医保175元/人?年。

　　（四）明确月预结算规则。按项目付费的定点医疗机构，月预结算按普通门诊记账金额拨付，并预留5%作为服务质量保证金，实际拨付95%。按人头付费的定点医疗机构，以月度包干费用或普通门诊记账金额就低拨付，并预留5%作为服务质量保证金，实际拨付95%。

　　（五）明确年度清算规则。按项目付费的定点医疗机构按实支付。按人头付费的，全年实际发生的普通门诊记账费用在该医疗机构当年度包干费用的70%-100%（含）之间的，结余额的30%补偿给该定点医疗机构；全年实际发生符合结算范围的普通门诊费用在该约定医疗机构当年度包干费用的70%以下的，据实结算。全年实际发生符合结算范围的普通门诊费用超过该医疗机构当年度包干费用，超出部分不予补偿，由该医疗机构承担。

　　（六）明确选点要求。参保人选定的两家普通门诊定点医疗机构中，最多选择一家乡镇卫生院/社区卫生服务中心。参保人选定的定点医疗机构有效期为一个自然年度，原则上一年内不变更，新一年度应重新选定。新一年度未办理选点手续的，默认上一年度选定的定点医疗机构为新一年度普通门诊定点医疗机构。

　　（七）明确门诊待遇。村卫生站普通门诊待遇按照一级医疗机构待遇执行。参保人选定该乡镇卫生院/社区卫生服务中心的，属于该乡镇卫生院/社区卫生服务中心管辖范围内已签订协议并完成相关维护工作的任意一家村卫生站均可为其提供普通门诊待遇报销。

　　四、政策施行时间及有效期

　　《通知》自2025年3月1日起施行，有效期至2030年2月28日止。实施期间，国家和省有新规定的，从其规定。